皮瓣內(nèi)激光多普勒血流的變化

圖5、動(dòng)脈或靜脈閉塞后(左圖)和同一動(dòng)脈或靜脈閉塞開放后(右圖)，有蒂皮瓣在160%、140%、120%、100%、80%、60%、40%、20%和0%血流的相對變化值。

夾管前的基線血流量為105±14灌注單位。夾閉血管后，該水平明顯降低至46±11個(gè)灌注單位；再灌注后，達(dá)到83±12個(gè)灌注單位的穩(wěn)定值。

夾閉動(dòng)脈導(dǎo)致血流量從117±21個(gè)灌注單位降至54±18個(gè)灌注單位，下降持續(xù)時(shí)間為26±6秒。松開動(dòng)脈夾后，在213±46秒后觀察到穩(wěn)定的血流終值。在16次動(dòng)脈鉗夾中，有7次觀察到血流平穩(wěn)增加，而在9次動(dòng)脈釋放中，血流高于(超調(diào))穩(wěn)定終值(129±8%，持續(xù)時(shí)間為135±46秒)。

夾閉靜脈導(dǎo)致血流在107±27秒內(nèi)從90±14個(gè)灌注單位降至35±6個(gè)灌注單位(表I)。這明顯長于動(dòng)脈一側(cè)。打開靜脈鉗后，734±335秒后達(dá)到穩(wěn)定值(表II和圖5)，這也明顯長于動(dòng)脈側(cè)。在12次記錄中，4次記錄的再灌注導(dǎo)致過沖(160±35%，持續(xù)時(shí)間為153±56秒)，隨后出現(xiàn)反彈(62±8%，持續(xù)時(shí)間為362±150秒)。

討論

對游離組織瓣進(jìn)行監(jiān)測具有重要的臨床意義。及早發(fā)現(xiàn)皮瓣微循環(huán)的紊亂，對于通過手術(shù)重建皮瓣適當(dāng)?shù)男玛惔x狀態(tài)至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，激光多普勒血流儀被廣泛用于連續(xù)記錄血流量，通過無創(chuàng)皮膚探頭就能輕松獲得測量結(jié)果。然而，這些記錄需要仔細(xì)解讀。在這項(xiàng)研究中，我們評估了激光多普勒血流測量法作為一種監(jiān)測組織氧分壓方法的可靠性。

有人認(rèn)為，氧分壓能以最佳方式反映灌注情況。然而，使用微電極測量氧分壓是一種侵入性程序。據(jù)報(bào)道，使用微電極測量肌肉中的氧分壓為10至20mmHg。使用Continucath設(shè)備測量的皮下氧分壓約為70 mmHg。Hjortdal等人在豬身上使用了帶有硅膠管(外徑51毫米)的Continucath設(shè)備，發(fā)現(xiàn)背闊肌皮瓣皮下和肌肉中的閉塞前氧分壓為60至80 mmHg。動(dòng)脈和靜脈閉塞后，氧分壓分別降至16±4和11±3 mmHg。電極的大小會影響其反應(yīng)時(shí)間。Hjortdal等人使用Continucath設(shè)備時(shí)的反應(yīng)時(shí)間為90至120秒，90%的反應(yīng)時(shí)間，并報(bào)告稱閉塞后的氧分壓在15分鐘后降至穩(wěn)定值。他們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞和靜脈閉塞沒有區(qū)別。我們的電極尺寸較小，反應(yīng)時(shí)間較快，這可能是我們在比較動(dòng)脈和靜脈閉塞時(shí)觀察到氧分壓測量時(shí)間存在顯著差異的原因(表I、表II和圖4)。

動(dòng)脈閉塞后氧分壓的下降速度明顯快于靜脈閉塞，這可能是氧氣供需平衡的結(jié)果。在溫度恒定的特定組織中，氧氣的需求量或消耗量相當(dāng)恒定。動(dòng)脈閉塞時(shí)，供氧突然中斷，血流完全停止。這與靜脈淤血形成鮮明對比，在靜脈淤血中，動(dòng)脈供應(yīng)將持續(xù)到組織阻力阻止血液在血管后毛細(xì)血管中匯集。移植比皮下瓣更大的組織會導(dǎo)致更多的血液匯集，可能會更清楚地區(qū)分動(dòng)脈閉塞和靜脈淤血。在臨床情況下，區(qū)分動(dòng)脈和靜脈閉塞可能很重要，因?yàn)殪o脈瘀血被認(rèn)為對組織的傷害更大。從臨床角度來看，靜脈充血會表現(xiàn)出典型的體征，皮瓣的顏色會變?yōu)樯钏{(lán)色/紅色。在我們的研究中，沒有測量這種臨床變化的時(shí)間。不過，血流和氧分壓的下降比臨床癥狀更早出現(xiàn)。

閉塞動(dòng)脈的再灌注明顯快于閉塞靜脈的再灌注(表II和圖4)。最有可能的原因是，靜脈閉塞時(shí)組織內(nèi)的血液匯集增加了組織內(nèi)的阻力，從而阻礙了血流，導(dǎo)致再灌注速度減慢。血管閉塞時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞缺氧引發(fā)的特定再灌注損傷更為重要，對組織的傷害可能更大。完全再灌注損傷會導(dǎo)致氧自由基釋放、急性炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管系統(tǒng)微血栓形成，最終導(dǎo)致無回流。Hjortdal等人發(fā)現(xiàn)，根據(jù)氧分壓的上升速度和較高的靜脈氧分壓判斷，動(dòng)脈供血不足皮瓣比靜脈瘀血皮瓣恢復(fù)得更快。同一研究小組還報(bào)告說，靜脈閉塞后，皮瓣嚴(yán)重充血。與靜脈瘀滯相比，我們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞后氧分壓和血流量的增加速度更快，這證實(shí)了上述結(jié)果。動(dòng)脈閉塞后的再灌注與靜脈閉塞后的再灌注之間的明顯差異可能意味著，就內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)而言，動(dòng)脈閉塞的無血流狀態(tài)下的缺氧情況與靜脈瘀滯的充血缺氧情況之間存在差異。

雖然激光多普勒信號的變化比氧分壓電極的變化快(在動(dòng)脈閉塞和靜脈淤血時(shí)都很明顯)(表I和表II以及圖4和圖5)，但要解釋激光多普勒值的顯著下降卻比較困難。激光多普勒血流測量信號不會降至零值，因?yàn)榧词箾]有血流，它也會記錄血細(xì)胞的振動(dòng)。因此，無血流零值會發(fā)生變化(圖3和圖5)。此外，激光多普勒記錄的基線值會隨著時(shí)間和特定組織中不同位置的變化而變化。

總結(jié)

在這項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用改良克拉克電極可以區(qū)分靜脈和動(dòng)脈皮瓣閉塞，而且皮瓣氧分壓的下降比激光多普勒測量更能具體說明血管瘀血的情況。封閉式的改良克拉克氧電極可能是臨床監(jiān)測皮瓣活力的重要設(shè)備。